Pour une approche intégrée et multi-sectorielle de la nutrition dans les programmes d’urgence, de réhabilitation, et de développement : quelques outils et pistes de réflexion
Charlotte Dufour
- Les programmes de distribution alimentaire constituent des actions relevant du traitement, or il importe de combiner traitement et prévention pour assurer l’efficacité et la durabilité des programmes. Par exemple, toujours en Afghanistan (mais ceci est courant dans bien d’autres contextes), les mauvaises pratiques d’alimentation complémentaire des enfants en bas âge constituent une autre cause majeure de malnutrition. Les aliments sont introduits trop tardivement, les repas ne sont pas assez fréquents, et les aliments trop dilués pour répondre aux besoins des enfants. La pauvreté des familles limite certes la disponibilité d’aliments, mais il est le plus souvent possible d’améliorer l’utilisation des ressources disponibles. La FAO et le ministère de l’Agriculture ont donc développé des recettes locales améliorées à base d’aliments locaux, et intègrent des démonstrations culinaires dans les programmes de santé, d’agriculture et d’éducation, via des partenariats avec diverses ONG. Ces institutions militent pour que là où sont mis en place des programmes de nutrition supplémentaire et thérapeutique, l’aide à l’allaitement et des démonstrations culinaires à base d’aliments locaux soient mis en œuvre pour éviter les rechutes et permettre aux mères de prévenir d’autres cas de malnutrition dans leur famille.
Cette approche est confrontée à la conception qu’ont certaines organisations de « l’urgence », et de ce qu’il convient de faire dans ces situations. Continuant l’exemple précédent, une organisation travaillant dans une région afghane extrêmement pauvre et sujette à des sécheresses récurrentes, a complété ses programmes de sécurité alimentaire (des distributions ponctuelles, complétées par des jardins potagers) par des démonstrations culinaires. Celles-ci avaient un tel succès auprès de la population locale, que les équipes locales avaient organisé près de 200 démonstrations en 3 mois. A l’annonce d’une sécheresse imminente, le siège de l’organisation propose d’arrêter ces démonstrations culinaires, sous prétexte que l’on était « en situation d’urgence » et que ces dernières sont des interventions « de développement ». Cette réaction était surprenante pour les équipes sur le terrain (notamment afghanes), car ce que le siège appelait une « urgence » était un problème malheureusement structurel, que les populations connaissent depuis des décennies. L’intérêt marqué des villageois pour les jardins potagers et les démonstrations culinaires reflétait le fait que ces activités leur donnaient des connaissances et outils qu’ils pourraient utiliser pour des générations à venir, là où une distribution alimentaire les aiderait à passer un cap difficile parmi beaucoup d’autres.
- Les programmes de distribution alimentaire posent la question difficile de la pérennité et du coût-efficacité. Certaines organisations militent actuellement pour que les produits nutritionnels prêts à l’emploi fassent partie de la liste des médicaments essentiels de l’OMS. Ceci pose des questions difficiles de santé publique aux pays en développement dont le budget de santé est limité, notamment en ce qui concerne le traitement de la malnutrition sévère : un enfant de 10kg traité au Plumpy’Nut a besoin d’environ 90 sachets, pour un coût total de plus de $30 [5], auxquels il faut ajouter le prix de la logistique, du transport et du personnel (un total d’au moins $80 par enfant en fonction du contexte) [6]. Or, les taux de malnutrition sévère oscillent entre 0,2% et 6% (dans des situations extrêmes) des enfants de moins de cinq ans, ce qui impliquerait d’investir une part importante du budget de santé pour le traitement d’une minorité de patients. De plus, des actions de prévention, tels que l’aide à l’allaitement et aux pratiques de sevrage, les suppléments en fer et vitamine A [7] peuvent bénéficier à la grande majorité (si ce n’est la totalité) des enfants, et ce à un coût bien moindre. De plus, ces dernières ont l’avantage d’être plus facilement reprises par les familles et les institutions locales que la distribution de produits spécialisés chers (qu’ils soient fabriqués à l’étranger ou localement).
- Limiter le traitement et la prévention de la malnutrition à la distribution de produits spécialisés peut donner l’impression que la malnutrition serait une maladie qui se traite avec des médicaments, alors que ses causes sont le plus souvent d’ordre économique, social, voire politique. Concevoir la malnutrition uniquement comme une maladie a des effets néfastes à deux niveaux. Au niveau politique, cela peut déresponsabiliser les gouvernants qui ont la responsabilité (en termes de droit de l’homme) de s’assurer que leur population a accès à une alimentation et des conditions de vie saines. Au niveau des familles, cela peut donner l’idée fausse que les mères sont dépendantes de produits (auxquelles elles n’ont pas forcément accès) pour bien nourrir leur enfant, et les décourager de prendre des mesures qui sont pourtant à leur portée.
[5] Voir indications sur www.nutriset.fr
[6] A titre de comparaison : le budget de santé publique afghan est établi sur un coût moyen de $4,5/personne/an, au vue des contraintes budgétaires (d’un pays pourtant largement subventionné par les bailleurs de fonds internationaux).
[7] Voir : the Lancet Series on Maternal and Child Malnutrition : http://www.globalnutritionseries.org, pour une analyse des interventions nutritionnelles efficaces.
